[10]征地补偿安置争议裁决申请书
申请人:( 姓名) 性别 民族 出生年月
住所 (联系地址) 联系方式 邮政编码
〔集体经济组织或单位名称、地址,法定代表人或负责人的姓名、职务、联系方式〕
委托代理人: (姓名) 联系方式
被申请人: (名称) 住所 (联系地址)
法定代表人: 职务
裁决请求: 。
事实和理由: 。
此致
江苏省人民政府
附件:1、申请人身份证明材料复印件
2、征地补偿安置争议协调意见书
3、证据目录及有关证据材料
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人:(签名或者盖章)
年 月 日
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